Хроническая венозная недостаточность. Этиология и патогенез

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это патологическое состояние, при котором происходит нарушение венозного оттока от нижних конечностей.

Одним из проявлений хронической венозной недостаточности является венозная гипертензия, которая возникает за счет механической обструкции или клапанной недостаточности вен, что приводит к скоплению крови в венах нижних конечностей. Венозный застой крови приводит к гипоксии эндотелия, происходит эндотелиальная дисфункция. Иммуногистохимические исследования показали, что гипоксия эндотелия снижает экспрессию белков цитоскелета и молекулы адгезии эндотелиальных клеток тромбоцитов, которые важны для поддержания белков межклеточного соединения, и способствует высвобождению провоспалительных молекул, таких как молекул клеточной адгезии (VCAM-1; ICAM-1), медиаторов воспаления (брадикинин, гистамин, интерлейкин-1, интерлейкин-6), факторов роста (TGF-b1, FGF-b1, VEGF), протеолитических энзимов, а именно матриксных металлопротеиназ (MMPs). Венозная система нижних конечностей представлена поверхностными и глубокими венами, связанными перфорантными венами. В норме клапаны в венах обеспечивают отсутствие ретроградного тока или рефлюкса в венах. Недостаточность вен, как правило, наблюдается при варикозной болезни вен нижних конечностей. В свою очередь варикозная болезнь может осложниться тромбозом поверхностных и глубоких вен, что приводит к так называемой посттромботической болезни.

Наиболее часто тромбоз диагностируется в венозной системе нижних конечностей, ежегодно регистрируя около 80 случаев на 100 тыс. населения. В 90% случаев источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) служит именно тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Помимо ТЭЛА другим серьезным осложнением является посттромботическая болезнь (ПТБ), которая обычно проявляется через несколько лет после исходного события. Это долгосрочное осложнение ТГВ с симптомами, варьирующими от легкой эритемы до массивного отека и трофических язв, что во многих случаях приводит к ХВН. Из-за нестандартизированной отчетности трудно установить частоту улучшения на фоне терапии и измерить гемодинамические изменения, коррелирующие с тяжестью ПТБ.

Таким образом, наиболее частыми причинами хронической венозной недостаточности являются варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.

Клиническая картина

Спектр клинических проявлений хронической венозной недостаточности широк. По данным Эдинбургского исследования, начальные признаки хронической венозной недостаточности в виде ретикулярных вен и телеангиоэктазий довольно распространены и присутствуют у 80% населения. Эстетические проявления могут прогрессировать до варикозно расширенных вен нижних конечностей. При варикозной болезни вен нижних конечностей, как правило, присоединяются такие жалобы, как отек и тяжесть в нижних конечностях. Исследование пациентов с ХВН в Бельгии и Люксембурге показало, что наиболее частым симптомом была тяжесть в ногах, которая присутствовала у 70% пациентов, при этом примерно 50% испытывали боль и 20% зуд или парестезии. Из симптоматических пациентов 75% испытывали два или более симптома. При 13-летнем наблюдении в Эдинбургском исследовании наблюдалось прогрессирование варикозной болезни с проявлениями выраженной ХВН у 31,9% пациентов, а у 1% населения хроническая венозная недостаточность приводила к трофическим язвам.

Хроническая венозная недостаточность значительно ухудшает качество жизни, что доказывает оценка участников опроса San Diego Vein Study с использование опросника Short Form Survey (SF-36) из 36 пунктов. Данные исследования показали заметное снижение качества жизни, боли и общего самочувствия, что сильно коррелировало с тяжестью заболевания. Пациенты с хроническими язвами нижних конечностей сообщали о боли, трудностях с гигиеной, подвижностью и социальным взаимодействием. Социально-экономические последствия ХВН велики; на лечение заболевания приходится примерно 1—3% всего бюджета здравоохранения в развитых странах.

Диагностика и классификация

Диагностика хронической венозной недостаточности основана преимущественно на данных анамнеза, локального статуса и жалоб пациента в сочетании с методами визуализации. К основным методам диагностики ХВН относят плетизмографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию с контрастированием, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Плетизмография представляет собой неинвазивный венозный тест, который измеряет каждый потенциальный компонент патофизиологических механизмов ХВН, включая рефлюкс, обструкцию и дисфункцию мышечной помпы. Основными параметрами плетизмографии являются венозный объем, время венозного наполнения, максимальный венозный отток, сегментарная венозная емкость и фракция выброса. Существует четыре основных типа плетизмографии: импедансная плетизмография, тензометрическая плетизмография, фотоплетизмография и воздушная плетизмография. Из-за сложности использования данный метод доступен только в академических учреждениях.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей в настоящее время является золотым стандартом диагностики ХВН. Ультразвуковое исследование включает комбинацию визуализации в В-режиме и спектральной допплерографии для выявления наличия венозной обструкции и венозного рефлюкса в поверхностных и глубоких венах. Диагноз венозной обструкции можно поставить по отсутствию кровотока, наличию эхогенного тромба в вене или невозможности спадания вены при компрессионном маневре. В крупных венах, таких как нижняя полая вена, подвздошные, бедренные и подколенные вены, отмечается спонтанный кровоток в состоянии покоя. Этот поток отражает изменения дыхания. Нормальный поток останавливается во время вдоха и возвращается во время выдоха из-за повышения внутрибрюшного давления во время вдоха. Мелкие вены, такие как вены голени, обычно не имеют спонтанного кровотока из-за своего размера. Отсутствие спонтанного потока может указывать на обструкцию как проксимального, так и дистального сегмента по отношению к области исследования. Кроме того, почти постоянный высокоскоростной поток без существенных изменений дыхания указывает на проксимальный стеноз или окклюзию. При исследовании поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей важным параметром является венозный рефлюкс. Венозный рефлюкс оценивают в положении стоя. Для подтверждения венозного рефлюкса используют пробу Вальсальвы или путем компрессии вен голени. Проба Вальсальвы повышает внутрибрюшное давление. Основной целью этого теста является оценка характеристик потока и функции клапанов. Этот метод обеспечивает более однородные количественные результаты для обнаружения рефлюкса в поверхностных и глубоких венах ног. Значения, принятые в настоящее время для патологического рефлюкса, составляют > 1,0 секунды в бедренных или подколенных венах, > 0,5 секунды в подкожной системе и > 0,35 секунды в перфорантных венах. Хотя продолжительность рефлюкса отражает тяжесть заболевания, она не коррелирует с клиническими проявлениями.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная венография. Хотя достижения в области компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной (МР) визуализации позволили лучше оценить заболевание вен, эти методы редко назначаются для определения причины и планирования лечения ХВН. Чтобы получить оптимальные изображения и избежать артефактов в определенной венозной системе, требуется надлежащее время получения изображений, основанное на времени венозного наполнения. КТ и МР венография позволяет диагностировать аномалии развития глубоких вен системы нижней полой вены, синдромы обструкции, такие как синдром Мея—Тернера и синдром мезаортальной компрессии, а также тромботические изменения глубокой и поверхностной венозной системы.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование вен (ВСУЗИ) превосходит обычную венографию в морфологической диагностике обструкции оттока подвздошных вен и необходима при установке венозных стентов в лечении илеофеморального тромбоза.

В клинической практике с учетом вышесказанного применяется международная классификация СЕАР. Сlinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological (классификация хронических заболеваний вен).

Консервативное лечение хронической венозной недостаточности. Эффективность экстракта конского каштана

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей проявляется от бессимптомных, но косметических проблем и заканчивается тяжелыми симптомами, такими как венозная язва. Учитывая, что ХВН является относительно распространенной освещенной медицинской проблемой, однако пациенты, как правило, на начальной стадии ХВН не обращаются в амбулаторное звено и при отсутствии консервативного флеботропного лечения заболевание прогрессирует до тяжелых венозных осложнений.

Все пациенты с признаками и/или симптомами ХВН должны первоначально лечиться консервативно. Использование компрессионного трикотажа является основой консервативного лечения. Тем не менее, изменение факторов риска, таких как снижение веса у пациента с ожирением, регулярная ходьба и отказ от курения, также должны быть рекомендованы пациенту. Целью компрессионных чулок является обеспечение постепенной внешней компрессии ноги и противодействие гидростатическим силам венозной гипертензии. Чулки с компрессионным давлением от 20 до 30 мм рт. ст. рекомендуется для пациентов с варикозным расширением вен с отеком или без него (класс от С2 до С3 по СЕАР). Чулки с давлением от 30 до 40 мм рт. ст. рекомендуются пациентам с прогрессирующим венозным изменением кожи или язвой (от С4 до С6). У пациентов с рецидивирующей язвой рекомендуются чулки с давлением от 40 до 50 мм рт.ст. Текущие руководства по клинической практике предлагают компрессионную терапию с использованием умеренного давления (от 20 до 30 мм рт. ст.) для пациентов с симптоматическим варикозным расширением вен, которым не показана эндовенозная лазерная абляция подкожной вены. Несмотря на клиническую эффективность компрессионных чулок, их применение имеет ограничения: физические ограничения (ожирение, контактный дерматит, лимфорея) и сопутствующая артериальная недостаточность. Согласно многим статьям, примерно половина пациентов не может продолжать компрессионную терапию. В исследовании Diehm et al. (1996) опубликованы данные о сравнении применения компрессионного трикотажа и флеботропной терапии (эсцина 50 мг 2р/сут) при хронической венозной недостаточности. В рандомизированном, частично слепом плацебоконтролируемом исследовании с параллельным дизайном у 240 пациентов с хронической венозной недостаточностью с помощью плетизмометрии оценивали уменьшение отека в течении 12 недель. Объем голени в случаях наиболее тяжелого поражения конечностей снижался в среднем на 43,8 мл у 95 пациентов при приеме эсцина и на 46,7 мл при компрессионной терапии, то есть существенное уменьшение отека достигалось при приеме эсцина (р = 0.005) и компрессии (р = 0.002), и обе терапии были эквивалентными (р = 0.001). Данные результаты показывают, что компрессионная и флеботропная терапия (эсцин) являются альтернативными методами для эффективного лечения пациентов с отеком нижних конечностей в результате хронической венозной недостаточности.

Флеботропная терапия назначается в комбинации с компрессионной терапией или при невозможности ношения компрессионного трикотажа как поддерживающая терапия. При прогрессировании ХВН стоит рассматривать методы эндовенозного лечения: эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) подкожных вен, радиочастотная абляция (РЧА) вен нижних конечностей, баллонная ангиопластика и стентирование вен илеофеморального сегмента. Два типа термальной абляции, ЭВЛО и РЧА выполняются под контролем УЗИ. Механизм включает генератор тепла, который вызывает локальное термическое повреждение стенки вены, приводящее к тромбозу и фиброзу. Оба метода с одинаковой эффективностью используются при выявлении рефлюкса в подкожных венах и заменяют открытую флебэктомию из-за сокращения послеоперационного периода и ранней активизации пациента.

Наиболее изучены результаты коррекции венозной дисфункции при хронической венозной недостаточности группой флеботропных препаратов. Флеботропные препараты разделяются на две большие группы: монопрепараты (содержат одно действующее вещество) и комбинированные препараты (сложный состав). Монопрепараты подразделяются на препраты из растительного сырья (эсцин, диосмин, кумарин), полусинтетические (троксерутин) и синтетические (добесилат кальция, нафтазон, бензарон). Влияние на эндотелиальную дисфункцию, снижение выработки провоспалительных молекул и медиаторов воспаления прямолинейно влияет на клиническую картину заболевания.

Эсцин является активным компонентом Aesculus hippocastanum, конского каштана, который использовался на протяжении столетий в качестве народной медицины и до сих пор используется для лечения геморроя и варикозной болезни вен нижних конечностей.

В 1960-х годах Лоренц обнаружил, что в семенах конского каштана содержится фракция β-эсцина, состоящая из смеси пентациклических тритерпеновых сапогенинов. Основными изомерами эсцина являются β-эсцин и криптоэсцин. Бета-эсцин относительно нерастворим в воде, в то время как криптоэсцин хорошо растворяется в воде, но значительно менее активен, чем бета-эсцин.

Благодаря специальной технологии кристаллический эсцин модифицировали и получили водорастворимую капельную форму, которая подходит для перорального приема.

Источник: ( https://pharmvestnik.ru (