В ходе дискуссии обсуждалось применение рекомендаций в реальной клинической практике, подчеркнуты важные аспекты в лечении артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца, а также подписан меморандум о сотрудничестве между компанией Servier и Российским кардиологическим обществом (РКО) в области АГ.

Что нового в правилах измерения АД  и хронотерапии?

На симпозиуме большое внимание уделено правилам измерения артериального давления (АД). В проекте Российского руководства для постановки диагноза рекомендовано учитывать «офисные» измерения АД. Строгой рекомендацией является использование валидированных электронных приборов с манжетой на плечо. Оптимальными методами контроля эффективности антигипертензивной терапии признаны измерения АД в домашних условиях и суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Европейские кардиологи в этих целях рекомендуют только офисное АД, а американские и британские — СМАД.

Российские рекомендации по правилам измерения АД в целом соответствуют новым рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертензии.

Развеяны мифы хронотерапии. Согласно новым данным, в общей популяции пациентов с АГ прием препарата утром или перед сном приводит к аналогичному результату. Поэтому рекомендовано назначать препарат в любое удобное для пациента время. При этом доказано, что утренний прием приводит к большей приверженности пациентов к гипотензивной терапии.

Фиксированные комбинации повысят приверженность пациентов лечению

Подробно обсуждена роль фиксированных комбинаций в лечении АГ. Определены предикторы плохого контроля АД: исходно высокое АД, сахарный диабет (СД) 2-го типа, пожилой возраст, хроническая болезнь почек (ХБП), алкоголизм, малоподвижный образ жизни и ожирение, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). При наличии этих факторов следует сразу рассматривать использование комбинаций с максимальными дозами. В исследовании ТРИКОЛОР1 при переводе пациентов на лечение комбинированным трехкомпонентным препаратом амлодипин + индапамид + периндоприла аргинин целевой уровень АД достигался у 93% пациентов через три месяца. Такое лечение повышало приверженность пациентов лечению и снижало количество госпитализаций и стоимость лечения по сравнению с другой трехкомпонентной комбинацией в форме двух таблеток.

Впервые в российские рекомендации будут включены ночная АГ и фенотипы.

В ходе дискуссии либерализовано применение гипотиазида и тиазидных диуретиков. Если в предыдущих рекомендациях гиперурикемия была абсолютным противопоказанием для диуретиков, то в новых рекомендациях допускается применение с осторожностью. Целевой уровень мочевой кислоты при лечении бессимптомной гиперурикемии составляет <6 мг/дл (<357 ммоль/л). Назначение диуретиков со снижением уровня мочевой кислоты <290 ммоль/л признано безопасным. Наиболее эффективным препаратом докладчиком назван индапамид с наилучшим профилем безопасности и значимым нефропротекторным действием. Докладчик подчеркнула, что основным противопоказанием к назначению диуретиков считается не гиперурикемия, а гипонатриемия.

Внимание к АГ при ожирении и сахарном диабете, а также ночной АГ

В проекте рекомендаций впервые выделена глава «Лечение АГ при ожирении». Прибавка массы тела на 1 кг повышает уровень АД на 1 мм рт.ст. Предпочтение отдается гипотензивным препаратам с высокой липофильностью. Показаниями к медикаментозной терапии служит повышение АД >140/90 мм рт.ст. (офисное АД) и >135/85 мм рт.ст. (домашнее АД). Целевое АД в данной популяции: <130/80 мм рт.ст. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы являются наиболее предпочтительными. Рекомендуется назначать двух- или трехкомпонентные комбинации: ингибитор АПФ/блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор кальциевых каналов и/или тиазидный диуретик. Согласно результатам последних исследований, фиксированная комбинация (ФК) индапамида/периндоприла у пациентов с АГ, СД и ожирением быстро и значительно снижала АД с достижением целевого уровня через три месяца, сохраняя эффективность у пациентов с ожирением 3-й степени.

При недостаточной эффективности трехкомпонентной терапии добавляют антагонисты альдостерона или бета-блокаторы.

Спикеры выделили группу пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Стратегии лечения в этой популяции такие же, как и у пациентов без СД, но основной целью является снижение АД <130/80 мм рт.ст. Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа, назначаемые при СД для уменьшения сердечных и почечных осложнений, оказывают дополнительный гипотензивный эффект.

В связи с тем, что АГ при СД трудно поддается лечению, почти во всех случаях рекомендовано начинать лечение с двух-трехкомпонентной терапии. Для гипотензивной терапии при СД, как и в случае с ожирением, рекомендованы комбинации:

• блокаторы РААС + тиазидный диуретик и/или антагонист кальция.

Фокус на АГ пожилого возраста

На симпозиуме отдельное внимание уделено особенностям гипотензивной терапии у пожилых пациентов. Пожилым считается возрастной диапазон 65—79 лет. Особенность АГ у пожилых — ригидность сосудов, маркером которой является повышенное периферическое артериальное давление (ПАД). По данным исследований, у пожилых пациентов продемонстрирована эффективность ФК амплодипина с индапамидом в снижении ПАД и риска инсульта.

По окончании работы секции артериальной гипертензии председатель симпозиума подчеркнул ключевые принципы лечения АГ:

• учитывать метаболический профиль;
• назначать преимущественно комбинированную терапию;
• назначать препараты в любое время суток, удобное для пациента.

Принципы лечения стабильной ИБС

Второй темой на симпозиуме была ишемическая болезнь сердца (ИБС). Докладчик выделил основное положение лечения в данной популяции: «Симптоматическое лечение должно быть направлено на устранение основных причин ишемии». Обозначен переход с принципа «Я назначил» к принципу «Я достиг контроля». Контролю при стабильной ИБС подлежат клинические симптомы и обязательно уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС). Оптимальная ЧСС для этих пациентов определена на уровне 55—60 ударов в минуту. Доказано, что увеличение ЧСС >70 ударов в минуту резко повышало риск осложнений.

Коронарографию и/или реваскуляризацию миокарда рекомендуют при неэффективности антиангинальной терапии и при сохранении у пациента клиники стабильной стенокардии.

Предпочтительными препаратами для контроля ЧСС и симптомов являются бета-блокаторы и антагонисты кальция негидропиридинового ряда.

Обсуждены принципы назначения бета-блокаторов при лечении хронической коронарной болезни (ХКБ):

• ХКБ и фракция выброса (ФВ) <40% с острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе;
• ХКБ и ФВ <50% без; ОИМ;
• целесообразно долгосрочное назначение (более 1 года) для снижения рисков сердечно-сосудистых осложнений.

По последним данным, добавление ивабрадина гидрохлорида к назначенной дозе бета-блокаторов способствует уменьшению ишемии миокарда и улучшению переносимости физической нагрузки. Наибольшую пользу от ивабрадина гидрохлорида получают пациенты со стабильной ИБС в сочетании с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса.

Описан алгоритм медикаментозной терапии для устранения симптомов стенокардии. Препаратами первого ряда служат бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов или нитраты пролонгированного действия. При сохранении симптомов стенокардии добавляют второй препарат из других классов.

Даны рекомендации по применению антиангинальных препаратов у пациентов с хроническим коронарным синдромом и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ. Препараты первой линии — бета-блокаторы. Выбор 2-й линии при синусовом ритме с ЧСС >70 ударов в минуту — ивабрадин. При ЧСС <70 ударов в минуту и/или фибрилляции предсердий рекомендован один из следующих препаратов 2-й линии: триметазидин, ранолазин, никорандил, нитраты, амиодарон, фелодипин. В качестве препаратов 3-й линии предлагаются дилтиазем, верапамил.

В заключение доклада председатель симпозиума подчеркнул основные принципы стратегии при стабильной ИБС:

• индивидуальный подход при рассмотрении медикаментозной и процедурной терапии, которые должны быть направлены на достижение оптимальных клинических результатов и облегчение симптомов пациентов
• реваскуляризация не имеет преимуществ перед медикаментозной терапией для большей части пациентов.

Вместе достигнем лучших результатов

В рамках симпозиума подписан меморандум о сотрудничестве компании Servier и РКО по реализации проекта Всероссийской информационно-образовательной инициативы «Если у вас есть сердце». Компания Servier ведет свою деятельность в России более 30 лет, занимая ведущие позиции в кардиологии, и входит в ТОР3 наиболее значимых компаний в области лечения АГ, по мнению врачей (по результатам исследования Ромир в 2022 году). Препараты компании Servier соответствуют положениям Рекомендаций РКО по лечению артериальной гипертензии. Более того, компания выступает в роли партнера научного сообщества в борьбе с АГ, предлагая врачам и пациентам широкую линейку лекарственных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Совместная Всероссийская информационно-образовательная инициатива «Если у вас есть сердце» предусматривает комплексные решения, в том числе цифровые, объединяющие научно-образовательные программы для врачей-кардиологов и решения для пациентов по повышению приверженности и улучшению результатов лечения. Основные инструменты и проекты в рамках Меморандума о сотрудничестве.

1. Цифровые ресурсы для врачей:

• интерактивный алгоритм подбора антигипертензивной терапии, основанный на клинических рекомендациях МЗ РФ 2020 г., и другие материалы платформы;
• совместные проекты с порталом «Доктор на работе», проект «Кардиологика» с «МирВрача» и другими специализированными платформами;
• каналы интерактивной коммуникации с врачами.

2. Интерактивный сайт для пациентов, предоставляющий полную и достоверную информацию о сердечно-сосудистых заболеваниях в виде памяток, калькуляторов и тестов, разъясняющих видео, психологических и юридических советов, рецептов для здоровья сердца и других вовлекающих форматов. Это позволит пациентам не только дополнить информацию, полученную на приеме у врача, но и оптимизировать время для информирования пациента на приеме.

3. Образовательная инициатива для врачей и пациентов «Доверяю и следую», призванная повысить осведомленность пациентов об АГ, а также уровень их приверженности назначенному лечению и, как следствие, улучшить результаты терапии.

Данная платформа повысит приверженность врачей разработанным РКО клиническим рекомендациям по диагностике и лечению АГ, а также будет способствовать активному использованию рекомендаций в клинической практике. Более того, эта программа позволит повысить осведомленность пациентов об АГ и необходимости неукоснительного следования рекомендациям лечащего врача с момента постановки диагноза и назначения терапии.